A Guide to Enteral Drug Administration in Palliative Care [Guide de l'administration par voie entérale de médicaments en soins palliatifs] / Peter J. Gilbar. - Journal of Pain and Symptom Management, 1999, Vol.17, n°3, p.197-207

Voici un article fondamental pour tout médecin rigoureux dan sa démarche de prescription et soucieux de répondre aux questions judicieuses des soignants concernant l'administration de médicaments dans une sonde gastrique!

La nutrition entérale est indiquée chez des patients qui, leur tractus digestif demeurant fonctionnel, ne peuvent plus absorber suffisamment de nourriture par la voie orale pour maintenir un état nutritionnel satisfaisant. Or la voie orale étant la voie de prédilection pour l'administration de drogues en soins palliatifs, ce sera bien souvent la sonde gastrique qui viendra la remplacer. L'auteur propose une démarche rationnelle. Avant de démarrer une voie entérale, trois questions se posent:

1- le médicament se présente-t-il dans une forme adéquate à l'administration entérale? Si ce n'est pas le cas, peut-il être substitué ou écrasé? L'auteur aborde les unes après les autres les différentes présentations, comprimés simples, enrobés d'une pellicule protectrice à l'égard de l'acidité gastrique, sublinguaux, à libération prolongée, capsules, produits anticancéreux, suspensions, élixirs etc...

2- le médicament est-il compatible physiquement aussi bien que chimiquement avec le produit nutritionnel en cours? Ne vont-ils pas se neutraliser ou se dégrader mutuellement? Pour certains antibiotiques tels que la rifampicine ou les tétracyclines, il est bien connu qu'ils doivent se prendre à distance de toute alimentation, y compris entérale. Mais pour ce qui est de la morphine en solution, tout dépend de sa concentration. Quant aux autres médicaments habituellement utilisés en soins palliatifs, type Ulcar ou Ranitidine, mieux vaut se référer au tableau présenté qui détaille pour chaque drogue, la compatibilité avec un certain nombre de produits de nutrition entérale.

3- Existe-t-il des éléments susceptibles de venir compliquer l'absorption des médicaments ou de la nutrition, ou de modifier la clearance des drogues? L'extrémité distale de la sonde gastrique est-elle positionnée de telle manière que les pansements gastriques, par exemple, puissent correctement tapisser la muqueuse? Son positionnement intrajéjunal serait de nature à optimiser l'effet systémique des drogues, tels les opioïdes, les antidépresseurs tricycliques, par le simple fait que leur absorption dans ce cas de figure court-circuite le premier passage hépatique. La diarrhée et les troubles intestinaux ne sont-ils pas de nature à modifier l'absorption des médicaments par l'instauration d'une malabsorption?

Suit une démarche rigoureuse en 12 points présentés sous forme de recommandations:

1.la voie entérale est-elle la mieux indiquée?
2.sélectionner le dosage adéquat
3.existe-t-il une drogue mieux adaptée sur le plan galénique?
4.simplifier l'ensemble du traitement
5.préparer le médicament correctement dosé
6.confirmer la compatibilité du médicament avec la nutrition entérale; ne jamais mélanger les deux sans s'être renseigné auparavant.
7.choisir une méthode d'administration appropriée chez un patient en nutrition entérale continue, selon que le médicament est compatible ou non (les méthodes sont présentées) 8.si plusieurs drogues doivent être administrées à la même heure, les donner une par une en rinçant entre chaque médicament
9.relever les horaires d'administration des différents médicaments; cela peut servir en cas de survenue d'une complication
10.s'assurer que le positionnement distal de la sonde ne se trouve pas en aval du site d'action du médicament
11.noter très régulièrement l'efficacité thérapeutique, ou l'inefficacité, très souvent liée à l'administration entérale, notamment pour les opioïdes
12.prévoir un apprentissage du personnel soignant, fondamental par rapport à tout ce qui précède, et tout particulièrement lorsque le patient se trouve à son domicile.

Abordant rigoureusement et systématiquement chacun de ces aspects, l'auteur nous livre là une petite somme de connaissances trop souvent ignorées qui font de cet article un article de référence. Le praticien saura s'y référer à chaque fois qu'on lui posera " ce genre de colle ". On ne peut que regretter que ce type d'article ne paraisse que dans des revues de soins palliatifs. On le verrait bien dans un numéro de la revue du Praticien, en particulier dans les rubriques destinées aux étudiants qui préparent leur internat...

Angélique Sentilhes-Monkam, Médecin