L'utilisation des pousse seringue par voie sous-cutanée a eu un impact considérable sur le confort des patients relevant de soins palliatifs. Elle permet l'administration continue d'un nombre important de médicaments (opiödes, anti-émétiques, anxiolytiques, corticoïdes, AINS, anticholinergique,...), les indications sont la dysphagie, la faiblesse, (obtention d'une bonne analgésie, les vomissements, les nausées et le coma.
Néanmoins, l'utilisation des pousse seringue posent certains problèmes notamment mécaniques ainsi que des réactions au niveau des sites d'injection (rougeur, nécrose, infection, chaleur, douleur). Dans la pratique palliative, le mélange de certains médicaments pose également certaines difficultés.
Dans la discussion, cet article présente les problèmes potentiels et aborde certaines solutions.

Changement du site d'injection

La fréquence de changement des sites est de 3-4 jours jusqu'à une seamine selon les médicaments utilisés.
Cet article présente exclusivement le pousse seringue de la société SIMS Graseby (MS16 ou MS32) car il est le plus couramment utilisé en Angleterre.

Mise en place du dispositif

En ce qui concerne la préparation et la purge du système, plusieurs écoles existent ; l'une d'entre elles préconise de purger la tubulure et ensuite de mesurer le nombre de ml restant (le pousse seringue s'arrêtera un peu plus tôt), une autre école recommande d'abord de mesurer le volume afin de préserver la quantité nécessaire pour maintenir une diffusion sur 24h.
La première option ne modifie pas la dilution des médicaments alors que la seconde les dilue un peu plus.La première solution semble donc préférable pour appliquer plus fidélement la prescrition telles que le suggère les fabricants.Quoiqu'il en soit, il semble important d'établir des protocoles de soins clairs.

Aiguille métallique versus cathéter souple

Concernant l'utilisation d'aiguille métallique ou de cathéter souple, une étude randomisée(MacMillan et al., 1994) a montré que la durée des sites est plus longue pour les cathéters souples couverts de Téflon qu'avec les aiguilles métalliques.Le personnel semble également les préférer pour des raisons de sécurité.

Pousse seringues

Ils sont fiables mais des problèmes occasionnels peuvent survenir.

Batteries
Cooles et al. (1996) démontre que dans 7% des cas, les médicaments sont mal administrés suite à une faiblesse de la pile ou quand elle est vide.
Une pile alcaline sert normalement pour 50 seringues. D'après les auteurs, si le pousse seringue clignote lors de la mise en route même si le flash s'arrête ensuite, le pousse seringue permet quand même de terminer l'administration de la seringue en cours (SISS Graseby, personal communication, 2000)

Seringues avec pas de vis
L'utilisation de seringue avec un pas de vis (Luer-lock) est indispensable car la pression à l'intérieur de la tubuluer est importante et peut causer la désolidarisation du système.

Volume de la seringue
Des seringues de 10, 20,30,35 ml peuvent être utilisées avec le cache en plastique. Une seringue de 5 ml ou 60 ml peut être utilisée sans le cache (Cooper, Mitten, 2000) mais cet usage est peu recommandé sans haute surveillance du patient (en USP par exemple).

Changement de prescrition

Une des sources d'erreurs potentielles est le changement de la prescrition en cours de seringues car les soignants sont alors tentés de rajouter les produits dans la seringue sont alors tentés de rajouter les produits dans la seringue en cours. Cela change cependant la concentration, il vaut mieux changer toute la seringue et repartir à zéro. Penser aussi à changer la tubulure sinon les nouveaux médicaments n'arriveront qu'une fois la tubulure administrée.

Utilisation de la "touche bolus"

Cette focntion fait en sorte que la seringue se termine avant l'heure prévue et peut causer une douleur au site d'injection.
Lorsque plusieurs produits sont mélangés dans la seringue, l'utilisation de la touche bolus entraîne non seulement l'analgésqiue mais aussi les autres produits. Ceci peut entraîner des effets secondaires indésirables.
De plus, la "touche bolus" ne correspond en réalité qu'à une dose infime par exemple pour 50 mg de diamorphine en plus. (Evans, Palmer, 1998)

Maintenance

Il est nécessaire de faire réviser les pousse seringues une fois par an par SIMS Graseby, 1998.

Le "Springfusor"

Ce dispositif essentiellement utilisé en Australie ne nécessite pas de pile mais s'appuie sur un ressort. Il coûte moins cehr que le pousse seringue SIMS. Le débit peut varier de + ou - 30% mais d'après Bruera et al, 1991, cette variatin n'est pas dangereuse dans le traitement des douleurs cancéreuses. Le dernier modèle est plus fiable et varie de + ou - 20%.

Type de pansement

Un pansement est nécessaire afin de protéger le point d'injection et de maintenir le cathéter en place. Un pansement semi-occlusif transparent semble le plus adapté car il permet la surveillance du point de ponction.

Mélange de médicaments

Il y a un débat concernant le nombre de médicaments (allant de 3 à 5) mélangé dans une même seringue. Le nombre de produits augmentant, le risque de précipitatin s'élève ce qui diminue leur efficacité. Il peut cependant être dans la nécessité d'utiliser ces différents produits. De nombreux problèmes surviennent en mélangeant par exemple la cyclizine avec de la diamorphine.Cela provoque une précipitation de cristaux dans le tube. Les problèmes diminuent en augmentant la dilution des produits. Un autre produit qui provoque des réactions locales au niveau du site d'injection est la levomeprazine (methotriméprazine), il est recommandé de changer le site d'injectin tous les jours et de diluer dans une seringue de 30ml.
Une des options pour réduire localement l'inflammation est d'ajouter de l'hydorcortisone sodium succinate 25-50mg (Twycross, 1997), une alternative est le dexaméthasone 0.5-1mg rajouté à la seringue électrique (Twycross et al., 1998).
L'hyalorinudase (Twycroos, 1997) améliore l'absorption, les doses varient selon les études. Une mise en garde cependant concerne son utilisation chez la patients asthmatiques.

Choix des produits de dilution

Certains produits sont très réactifs au type de diluant utilisé et il est recommandé de suivre les recommandations des pharmaciens/fabricants. La plupart doivent être dilués avec de l'eau pour préparation injectable (EPPI) sauf le Ketorolac, l'Ondansetron, le Granesitron, le Ketamine, l'Octréotide qui doivent être dilués dans du sérum physiologique. (Twycross et al., 1998).
La Cyclizine doit être diluée avec de l'EPPI et non du sérum physiologique.
Certains médicaments sont spécifiquement contre-indiqués en voie sous-cutanée tel que prochlorprerazine et diazepam. Le Midazolam peut être utlisé à la place du diazepam d'autant qu'il est trois fois plus sédatif que ce dernier et deux fois plus anticonvulsivant. (Twycroos, 1997).
Les réactions locales peuvent être également causées par des débris de verre venant des ampoules. Une lime spéciale ou une aiguile avec filtre peut diminuer ce problème.

Photosensitivité

Certains médicaments ne sont pas stables à la lumière donc il convient de protéger les seringues par un étui opaque ou de les metrre sous l'oreiller.

Impact économique

L'essentiel du coût de ces dispositifs est lié à la mise en place de ceux-ci. La main d'oeuvre humaine intervient pour 75% du coût en milieu hospitalier sachant que celui-ci augmente en milieu rural du fait du temps des déplacements.
Ce coût n'est pas à négliger dans le cadre des maîtrises des dépenses de santé.

Conclusion

Evaluer la nécessité d'un pousse seringue concerne l'équipe pluridisciplinaire, médecins, infirmières, pharmaciens, patients, famille et soignants impliqués.
Le choix et le dosage des médicaments est propre à chaque patient et doit être réévalué quotidiennement.
Une procédure pour vérifier le bon fonctionnement et les bonnes conditions d'utilisation doit être mise en place et idéalement un numéro d'astreinte prévu en cas de problème. Un mauvais fonctionnement du dispositif peut conduire à une perte de confiance de la part des patients ainsi qu'à une hospitalisation suite à des symptômes non contrôlés.
Il est nécessaire d'encourager le développement de la recherche sur la compatibilté et la stabilité des médicaments utilisés car les pratiques restent non documentées actuellement.
Un enregistrement systématique des produits utilisés, des dosages, du type de matériel ainsi que des problèmes rencontrés permettrait de suivre les pratiques actuelles.

Une importante bibliographie complète l'article.

Lucy Warren, Infirmière ccordinatrice, Centre François-Xavier Bagnoud