Soins palliatifs : questions pour la psychanalyse : angoisse, culpabilité, souffrances, régressions /Michel RENAULT ; Préface de Jean-Michel Lassaunière. - Paris : l'Harmattan, 2002

Jean-Michel Lassaunière responsable du Diplôme Universitaire de soins palliatifs de l'Hotel-Dieu a sollicité Michel Renault, psychanalyste, membre de la Société de psychanalyse freudienne, pour donner six conférences aux étudiants de ce diplôme.
Son objectif est de sensibiliser les personnes, concernées par les soins palliatifs et l'accompagnement des personnes en fin de vie, à un certain nombre de concepts psychanalytiques pouvant être éclairant pour leur pratique professionnelle.
L'auteur s'adresse aux médecins, mais tout soignant, s'il maîtrise un minimum le vocabulaire psychanalytique, peut être intéressé.

• L'auteur démontre que la distinction entre douleur (qui serait de l'ordre du physique) et la souffrance dite morale (qui concernerait d'avantage les douleurs de l'âme) n'est pas toujours aussi facile à déterminer. Il insiste par exemple sur la signification de la douleur pour le malade au moment de la mort : elle peut avoir " valeur de réassurance narcissique… comme elle peut relever de l'obscur besoin d'autopunition qui habite le cœur de l'homme ".
• Dans cette conférence, il s'intéresse aussi aux douleurs psychiques :
  Celles du deuil et principalement l'état mélancolique, situation de " deuil éternisé " qui semble impossible à surmonter et met en difficulté les soignants.
  Celles concernant le deuil du médecin lors du décès d'un de ses patients, qui, selon l'auteur, doit assumer " l'impuissance de son savoir et les limites du don ", accepter la perte "d'un imaginaire prestige et d'une fonction grandiose ".
  Celles du deuil des familles au moment de la mort de leur proche, deuil difficile car marqué par une grande ambivalence (amour pour celui qui va mourir mais aussi désir de mort) où s'ajoute des sentiments de culpabilité.
  
• Enfin l'auteur rappelle l'indispensable rôle des groupes de paroles pour affronter ces différentes situations.

• L'auteur définit le concept d'angoisse par rapport aux notions de peur et d'anxiété. L'angoisse ne se rapporte ni à un objet ni à une représentation comme la peur ou l'anxiété, mais à un malaise diffus qui serait lié à une situation relationnelle qui ne concerne aucun être de la réalité présente.
• Il aborde les conduites de l'homme face à ces trois réactions émotionnelles.
  
• Il s'interroge sur l'angoisse de mort des grands malades. Selon lui, elle serait d'avantage liée à une angoisse de castration ou d'abandon et aux jugements possible du Surmoi qu'à une réelle crainte de mourir physiologiquement.

• La culpabilité d'une part est liée à l'histoire personnelle du sujet et d'autre part elle rentre en résonance avec ceux qui l'entourent car une certaine culpabilité appartiendrait à l'Histoire Universelle. Il différencie l'état conscient de culpabilité et les représentations ou les sentiments inconscients de cette culpabilité.
• Il évoque les mots : remords, faute, mal, faillir, erreur, péché, sanction pour purger sa dette, nécessité d'effacement…
• Et concrètement, il prévient les soignants, que certaines paroles ou situations qui infantilisent le malade, peuvent avoir des conséquences dramatiques car peuvent ranimer des situations archaïques refoulées de culpabilité liée à une relation parent-enfant.

• Au sujet de la régression, l'auteur fait un rappel théorique par l'interprétation des rêves. Il pose la question comment la libido du grand malade, sa " faim d'amour " selon l'expression de Freud, même amenuisée, peut-elle s'exprimer ?
  Soit la personne en fin de vie peut parler, évoquer l'être aimé, actualiser ses représentations, le manque peut alors trouver une compensation.
  Soit cette personne ne peut le faire du fait d'une solitude sociale ou psychique, elle ne veut ou ne peut plus faire l'effort d'investir cette présence humaine auprès de son lit. Elle se réfugie alors dans une recherche d'amours plus archaïques. " Les retours vers les traces mnésiques de l'objet primaire que fut le corps maternel et la tentative de revivre une expérience de satisfaction correspondante se heurte à l'interdit du Surmoi, porteur de la prohibition de l'inceste. " C'est une des explications de l'angoisse.
  
• Mais il insiste sur le fait que la régression est une expression de la liberté du sujet souffrant. Doit-on alors intervenir ? Pour lui il s'agit d'être présent, témoin de ce qu'il a vu et entendu…être là et ne répondre que si la personne en manifeste le désir.
  

• L'auteur définit le transfert positif " Celui à qui je suppose, au delà de toute vérification, un savoir pour mon bien, je l'aime " et le transfert négatif " Celui que je désuppose, avec ou sans raison, d'un savoir pour mon bien, je l'ai en aversion ". La relation thérapeutique implique une dimension imaginaire qui favorise le transfert.
  
• L'offre médicale, pour répondre à la demande du patient affirme, une pertinence du savoir (diagnostic) et promet un don (une médecine = médicaments). Cette relation si particulière en rappelle une autre : " Pour son bébé, la mère est supposée savoir tout sur son bien, et le vouloir, et lui donne tout. L'enfant serait dans une recherche permanente de ce don."
• Le médecin " habite " avec son patient le temps de la maladie, il est à la recherche de vérifications. Le malade anticipe sur ces vérifications, il les colore souvent de son désir de guérir. L'espérance du patient introduit une autre dimension chez le médecin qui peut l'entraîner dans une certaine idéalisation narcissique et peut-être une toute puissance…
  
• La relation thérapeutique se situerait au niveau rationnel et logique alors que l'être souffrant rechercherait un Autre à qui parler, une espérance…
• L'auteur rappelle que dans le transfert, les passions se trompent de destinataire mais l'angoisse de mort concerne tout le monde. Il insiste donc sur l'importance, tout au long de la maladie jusqu'à la mort, d'avoir une attitude vraie avec le malade et d'éviter l'illusion.

Marie-Pascale Limagne, Formatrice Unité François-Xavier Bagnoud