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Le texte qui suit est une communication du Docteur Angélique Sentilhes-Monkam pour les 6èmes journées nationales des EMSP à Montpellier les 22 et 23 juin 2001.
Définitions
Trois principes méthodologiques président à l'amélioration continue de la qualité.
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1. toute activité dans un établissement peut être décrite sous forme de processus ; ces processus sont analysés dans leur fonctionnement actuel (état de lieux initial)
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2. Cet état des lieux sert à identifier les dysfonctionnements en situation réelle et les actions d'amélioration éventuelles;
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3. l'efficacité de toute amélioration doit être objectivée par une mesure.
Ainsi, la procédure d'amélioration continue de la qualité proposée sous le nom d'accréditation par l'ANAES prend la définition suivante :
" il s'agit d'une procédure d'évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par les professionnels, indépendante de l'établissement de santé et de ses organismes de tutelles, concernant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à s'assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins et de prise en charge du patient sont prises en compte par l'établissement de santé1 . "
Les structures concernées sont :
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tous les établissement de santé civils publics et privés,
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les réseaux de soins,
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les groupements de coopération sanitaire.
L'accréditation ne concerne ni les activités médico-sociales, ni les activités d'enseignement et de recherche.
Description de la procédure2
L'établissement passe avec l'ANAES un contrat d'accréditation qui contient les termes selon lesquels la procédure va se dérouler (calendrier de déroulement des différentes étapes, dimensionnement de la visite, contribution financière). Ce contrat est porté à la connaissance de l'Agence Régionale d'Hospitalisation.
L'auto-évaluation est l'étape essentielle de la procédure. Ce sont les professionnels eux-mêmes qui la mènent, aidés par le " manuel d'accréditation ", un guide pédagogique conçu par l'ANAES et disponible en ligne3. La trame de cette auto-évaluation s'articule autour de trois sujets appelés référentiels. Chaque référentiel est décrit par une série de références, qui sont autant de " résultats attendus ", desquels il faut se rapprocher dans le cadre d'un processus d'amélioration de la qualité des soins. Chaque référence fait l'objet d'une réflexion et d'une analyse :
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soit en terme d'écart entre le résultat observé et le résultat attendu,
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soit en terme de moyens mis en œuvre pour parvenir au résultat attendu,
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soit les deux.
Cet état des lieux décrit le projet évalué : c'est le DIAGNOSTIC QUALITE. C'est la première phase.
Munie des résultats de cette auto-évaluation, une équipe de trois experts visiteurs, multidisciplinaire (un médecin, un paramédical et un administratif), professionnels issus des mêmes métiers de la santé, expérimentés, exercés au fonctionnement des établissements de santé, formés par l'ANAES intervient ensuite pour un audit que l'on appelle la " visite ". L'audit est réalisé au cours d'une visite planifiée et préparée par l'établissement de santé. Cette visite a pour objectif d'apprécier avec l'établissement de santé la dynamique d'amélioration continue de la qualité, en s'appuyant sur les résultats de son auto-évaluation4". Les experts visiteurs utilisent le " Guide de l'expert visiteur ", également publié par l'ANAES pour mener à bien leur mission.
Le rapport des experts est établi à partir de l'auto évaluation et des conclusions de la visite d'accréditation. Il traduit LA DEMARCHE D'AMELIORATION DE LA QUALITE mise en œuvre par l'établissement pour se rapprocher des résultats attendus. C'est la seconde phase.
Ce rapport est soumis au Collège de l'accréditation, composé de 11 membres représentatifs. A l'issue de son examen, ce Collège décide s'il a été satisfait à la procédure d'accréditation. Est rédigé alors un rapport d'Accréditation qui comporte l'ensemble des conclusions pertinentes du rapport des experts, l'intégralité des observations de l'établissement et les conclusions du Collège de l'accréditation en termes d'appréciations, de recommandations et de modalités de suivi de ces recommandations par l'établissement et l'ANAES. Le rapport d'accréditation est transmis au directeur de l'ARH. La contestation par l'établissement de santé des conclusions est possible.
L'accréditation étant renouvelable, de par sa méthodologie précise et standardisée, elle permet la comparabilité entre plusieurs structures à même vocation ou avec soi-même à des temps différents.
Le processus aboutit ainsi, au terme de 18 à 24 mois, à une ACCREDITATION qu'il faut renouveler tous les cinq ans. C'est la troisième phase et la fin du cycle.
On voit bien que l'objectif de cette démarche est de promouvoir au sein des équipes une dynamique d'auto-apprentissage et d'amélioration continue de la qualité, aidées en cela par l'ANAES.
Contenu de l'accréditation
Définitions5.
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Le référentiel d'accréditation est un ensemble de références couvrant un domaine d'activité d'un établissement de santé. Ils sont structurés sur la base de références d'accréditation elles-mêmes déclinées en critères. Ils couvrent l'ensemble des activités des établissements de santé dans une approche transversale. Ils constituent des thèmes d'évaluation.
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La référence d'accréditation est " l'énoncé d'une attente ou d'une exigence permettant de satisfaire la délivrance de soins ou de prestations de qualité ". Il s'agit d'un résultat attendu. Chaque référentiel est décrit par une série de références qui sont des affirmations positives (ou résultats attendus).
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Le critère est " l'énoncé d'un moyen ou d'un élément plus précis permettant de satisfaire la référence d'accréditation. Il doit être mesurable, objectif et réalisable. (…) Les critères ne sont pas exhaustifs, l'établissement peut développer ses propres critères. ". Chaque référence est décrite par une série de critères.
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Un indicateur est une donnée objective qui décrit une situation d'un point de vue quantitatif. Il permet de caractériser une situation et d'effectuer des comparaisons dans le temps et dans l'espace. On distingue les indicateurs de processus et des indicateurs de résultats.
Ainsi trouve-t-on 3 chapitres, 10 référentiels ou ensemble de références, 76 références ou résultats attendus et 299 critères proposés dans le Manuel d'accréditation6. L'établissement peut développer d'autres critères et proposer ses propres références ou résultats attendus pour atteindre l'objectif. Il doit en faire état.
L'équipe d'auto-évaluation apporte pour chaque critère des réponses simples, opposables, documentées et objectives. Ces réponses permettent la création d'indicateurs internes, lesquels sont spécifiques à l'établissement étudié, de ses objectifs, de son activité et de son fonctionnement.
Apport de la SFAP (commission d'accréditation)
La SFAP a approuvé au conseil d'administration du 9 mai 2000 un document qui vise à compléter les référentiels en ce qui concerne l'activité de soins palliatifs et de lutte contre la douleur 7. Les équipes de soins palliatifs sont invitées à s'en inspirer dans le cadre de leur propre démarche d'accréditation.
Les soins palliatifs et la lutte contre la douleur se pratiquent dans quatre types de structures que sont :
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L'hôpital
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Le service clinique conventionnel
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L'unité de soins palliatifs
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L'équipe mobile de soins palliatifs
Pour chacune de ces structures sont proposées des références et des critères qui définissent des niveaux de qualité à atteindre en termes de
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structures et de moyens, puis de
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procédures et de stratégies, puis de
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résultats et enfin
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d'auto-évaluation..
Chaque référence est côtée de 1 (non conforme) à 4 (conformité totale avec réponse documentée) ou en oui (côte 4)/non (côte 1). Ces scores définissent un niveau de conformité.
Pour l'hôpital : seuls les structures, les moyens et les procédures sont envisagés.
Sont étudiés les locaux (locaux spécifiques pour accueillir les familles, funerarium), le personnel (formation reçue en soins palliatifs, existence d'un référent en soins palliatifs au sein de l'établissement), l'existence des bénévoles et d'une réflexion multidisciplinaire sur la prise en charge en soins palliatifs dans l'hôpital.
Pour les services cliniques conventionnels
Les locaux sont étudiés en faisant intervenir des critères plus exigeants : équipement des chambres, lieux d'accueil réservés aux familles, salle de réunion indépendante, équipement de la salle de bains, du funerarium. Le degré de formation du personnel est étudié ainsi que la multidisciplinarité de l'équipe et ses effectifs. L'existence d'un soutien psychothérapeute est envisagée ainsi que la présence de bénévoles. L'équipe applique des procédures établies ensemble, validées et faisant référence aux scores pronostics (Karnovski, OMS). L'enseignement dispensé aux étudiants est évalué. L'analyse des résultats est réalisée à partir des rapports d'activité et à l'occasion des conseils de service (auto-évaluation)
Pour l'unité de soins palliatifs
La disposition des locaux est estimée. L'équipe est constituée d'un minimum d'équivalents temps plein infirmier, médical et psychologue qui sont définis par la SFAP et sont évalués lors de l'accréditation. Un certain nombre de procédures devraient exister telles que la permanence téléphonique, la formation des pairs dans les services ou encore la diffusion de protocoles… Le dossier patient est examiné, devant être conforme à la législation et contenir un certain nombre d'information qui sont précisées. La formation doit être dispensée à des stagiaires et à des étudiants. Il devrait exister un lieu de documentation et de recherche. Les résultats sont étudiés à l'occasion du rapport annuel (auto-évaluation).
Pour l'équipe mobile de soins palliatifs
Les locaux sont construits selon une architecture précise adaptée à ses missions de soins, de documentation de formation, de recherche et de conseil.. Le personnel est en nombre suffisant, devrait bénéficier d'une relative sécurité d'emploi (titulaires de leur poste), être soutenus et formés. Les effectifs devraient correspondre aux références définies par la SFAP, à savoir un temps plein médical, un temps plein infirmier, un mi-temps psychologue et un mi-temps secrétaire. Le niveau de formation de ces professionnels est évalué. La collaboration d'autres intervenants (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistante sociale, diététicienne etc) et les modalités de participation des bénévoles à la vie de l'équipe sont étudiées. Le fonctionnement quotidien est analysé en termes de réunions, d'objectifs de soins, d'accompagnement des proches et de tenue du dossier. La continuité et la rapidité des réponses fournies par l'équipe sont analysées. La formation dispensée et la diffusion de protocoles sont évalués ainsi que les activités de documentation et de recherche. La publication des résultats est l'occasion de revoir les objectifs. L'existence d'une démarche qualité est appréciée.
Pour le domicile
La prise en charge palliative au " domicile " constituera une cinquième structure qui sera évaluée dans les mêmes termes. Les références seront élaborées à partir des expériences actuellement en cours.
En conclusion
L'accréditation invite à mener une réflexion sur la signification et les principes d'une amélioration continue de la qualité des soins prodigués au patient. Cette démarche nécessite une intense communication interne afin de susciter une participation très large des acteurs de santé concernés, une approche multidisciplinaire et transversale.
Les équipes de soins palliatifs sont invitées à s'engager dans cette démarche en suivant certes les instructions proposées par l'ANAES mais surtout en s'appropriant et en y ajoutant celles de la SFAP dans un esprit d'ouverture et de progrès. Cette démarche peut permettre d'améliorer, en ce qui concerne les équipes mobiles, les prestations auprès des malades (composition et formation des membres de l'équipe, auprès des familles (locaux, accueil), et auprès des soignants (réunions, locaux, moyens de communication).
L'accréditation peut aussi se voir comme un moyen parmi d'autres8 de proposer aux hôpitaux et aux services conventionnels des objectifs qui les aident à s'approprier une démarche palliative. Elle devra certainement dans un avenir plus ou moins lointain, prendre en compte outre les structures, procédures et résultats, les liens qui existent entre les différentes approches : des unités mobiles, des services conventionnels mettant en œuvre des démarches palliatives, des unités fixes et de toute autre approche future.
Le mouvement des soins palliatifs trouve là un excellent moyen de tester et de valider un certain nombre de standards issus de la pratique des soins palliatifs en vue de convaincre l'ANAES de les intégrer dans les référentiels qu'elle recommande.
Annexe : exemple
Référentiel 7: Gestion du système d'information (GSI, 4 références)
| 1. Référence 1 (GSI 1) : Une politique des systèmes d'information est définie et mise en œuvre. |
- Critère 1 (GSI 1 a): Le système d'information et l'informatisation de l'établissement sont fondés sur un schéma directeur, cohérent avec le projet d'établissement et élaboré de manière participative.
- Critère 2 (GSI 1 b) : Le système d'information couvre l'ensemble des activités de l'établissement et favorise une approche et une utilisation coordonnées et efficaces de l'information, notamment sur la politique d'évaluation.
- Critère 3 (GSI 1 c) : Les instances concernées sont impliquées dans le suivi du schéma directeur de l'information.
| 2. Référence 2 (GSI 2) : Les mesures nécessaires à la protection de la confidentialité, à la sécurité des informations concernant les patients et au respect de leurs droits dans la gestion de l'information sont prises. |
- Critère 1 (GSI 2 a): Une politique est définie, conduite et connue des professionnels en ce qui concerne la protection de la confidentialité des informations concernant les patients.
- Critère 2 (GSI 2 b) : La sécurité des données et de leur accès est organisé.
- Critère 3 (GSI 2 c) : Tous les traitements informatisés nominatifs sont déclarés à la CNIL.
| 3. Référence 3 (GSI 3) : Un secteur d'activité chargé de l'information médicale, le DIM ou son équivalent, est en place pour organiser au sein de l'établissement le recueil et la gestion de l'information médicale. |
- Critère 1 (GSI 3 a): Un responsable du secteur d'activité chargé de l'information médical est identifié.
- Critère 2 (GSI 3 b) : Les missions du secteur d'activité chargé de l'information médicale sont définies par la direction après avis de la CME et donnent lieu à un règlement intérieur.
- Critère 3 (GSI 3 c) : L'utilisation des informations médicalisées en termes de traitements effectués et de méthodes utilisées est soumise à l'avis de la CME.
- Critère 4 (GSI 3 d) : Le secteur d'activité chargé de l'information médicale met en œuvre les actions nécessaires pour garantir et connaître la qualité des données médicales du système d'information produites (PMSI).
| 4. Référence 4 (GSI 4) : Le système d'information répond aux besoins des professionnels utilisateurs et fait l'objet d'une politique d'amélioration continue de la qualité9. |
- Critère 1 (GSI 4 a): Une procédure régulière visant à recueillir des informations sur les besoins, l'avis et la satisfaction des professionnels utilisateurs est en place.
- Critère 2 (GSI 4 b) : Les dysfonctionnements du système d'information sont recensés, analysés et traités.
- Critère 3 (GSI 4 c) : Un plan d'amélioration de la qualité du système d'information, aux priorités hiérarchisées et auquel participent les professionnels utilisateurs est en place.
1 Manuel d'accréditation des établissements de santé. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé. Février 1999. Page 9.
2 A. SENTILHES-MONKAM. Evaluation d'un centre de soins palliatifs à domicile. Mémoire du DU d'Evaluation Médicale Université de Marseille Année 2000.
3 Préparer et conduire votre démarche d'accréditation. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé.
4 Manuel d'accréditation des établissements de santé. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé. Février 1999. Page 23.
5 Manuel d'accréditation des établissements de santé. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé. Février 1999. Page 32.
6 Le Manuel d'accréditation est téléchargeable gratuitement au site de l'ANAES
7 Référentiel d'accréditation SFAP Version Mai 2000. Commission d'accréditation.
8 Le GRASPH (Groupe de Recherche en Soins Palliatifs et Hématologie) propose aux services conventionnels une " Démarche Palliative " constituée d'un ensemble de procédures non spécifiques ne requérant pas l'intervention systématique des équipes mobiles qui peuvent en revanche accompagner la démarche du service.
9 Manuel d'accréditation des établissements de santé. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé. Février 1999. Chapitre 4, 39-98.
Angélique Sentilhes-Monkham, Médecin, Centre François-Xavier Bagnoud
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