La kétamine orale pour traiter la douleur sévère de cancer. / Imke Strohscherr. Journal Européen de Soins palliatifs, 2005 ; 12(2)

But de l’étude : la kétamine est-elle un moyen simple pour soulager la douleur des patients cancéreux et améliorer leur qualité de vie ?

Du point de vue physiopathologique, la kétamine agit par l’intermédiaire d’une inhibition significative des récepteurs NMDA. Il y a aussi une interaction avec les récepteurs opioïdes et muscariniques et avec les canaux ioniques voltage dépendants. La kétamine inhibe aussi la recapture de la sérotonine et de la dopamine.

La kétamine agit en synergie avec les opioïdes. Elle permet une épargne morphinique, le traitement de la douleur induite par la prise d’opioïdes, et l’analgésie chez les opiomanes.

Elle agirait aussi sur les douleurs neuropathiques.

La biodisponibilité n’est que de 20 % par voie orale, mais lors du premier passage hépatique, elle est métabolisée en norkétamine qui est d’1/3 à 1/5^ème fois plus puissante que la kétamine. Une étude pharmacocinétique a montré une équianalgésie entre la voie intramusculaire et la voie orale. Les cas cliniques indiquent que les prises orales doivent être répétées toutes les 4-6 heures pour maintenir l’analgésie et ils suggèrent que cette voie entraîne moins d’effets indésirables que la voie parentérale.

Aucune recommandation n’existe à ce jour sur la dose optimale de kétamine, ni pour passer de la voie parentérale à la voie orale.

Les effets secondaires psycho mimétiques liés à la dose tels que des hallucinations et une somnolence sont bien connus. D’après l’expérience de l’auteur, la kétamine utilisée à petites doses (1 mg/ kg) est bien tolérée sans effet indésirable.

7 publications ont été retrouvées sur la prise orale de kétamine chez les patients cancéreux. Selon ces études, la prise orale de kétamine soulage efficacement les douleurs. Les doses administrées ont été différentes d’une étude à une autre.

Conclusion : Les données sont peu nombreuses, mais toutes convergent en faveur de l’efficacité de la kétamine dans le traitement des douleurs chez les patients cancéreux. La prise orale semble mieux tolérée que la voie parentérale, et plus facile à administrer. Le patient n’est alors plus dépendant des pompes, ce qui améliore sa qualité de vie. Les schémas posologiques proposés par l’auteur sont les suivants : - rapport de dose 1/1 pour passer de la forme parentérale à la forme orale.

- prise orale d’emblée : 20 – 25 mg en 4 prises.

- équilibration par paliers de 25 %

La forme orale n’existe pas ; il faut donc utiliser la forme parentérale. Pour éviter l’amertume, on peut la mélanger avec différents liquides.

Des essais randomisés contrôlés sont encore nécessaires pour déterminer l’efficacité, les doses optimales, et la meilleure voie d’administration.

A noter : l’auteur de cette étude travaille en Autriche, où les modalités de délivrance doivent être différentes. En France, l’AMM de la kétamine la réserve à l’usage hospitalier et à la voie parentérale.

Corinne LEDER,Médecin, Hospitalisation à domicile de la Croix Saint-Simon, Paris