Etre soignant, le devenir ou le rester… ? Réflexion autour de la clinique des Soins Palliatifs / Véronique Segonne, Diane Enrègle, Isabelle Triol. - Carnet psy, 2000, 57 : p.25-28

Les auteurs nous proposent, dans cet article, une réflexion sur l'"être soignant " et la fonction clinique propre à une équipe mobile de soins palliatifs.

Elles nous rappellent tout d'abord qu'être soignant ne se réduit pas à un savoir et à un savoir-faire ; il s'agit avant tout d'un positionnement subjectif. En cela, le sujet soignant s'inscrit dans une dynamique et remet en jeu constamment ce positionnement dans sa relation au réel de l'atteinte somatique. Une prise en charge ne peut être possible que lorsque les investissements psychiques du sujet malade et des sujets soignants convergent en un lieu qu'elles nomment " contrat psychique de soins ".

La constitution d'un tel lieu s'avère indispensable pour qu'une équipe puisse se reconnaître en tant que telle; ce lieu permet d'autre part l'instauration des limites d'un cadre dans lequel peut se définir un projet thérapeutique, enfin il fonde la relation soignant-soigné. C'est le contrat psychique de guérison, souvent originel, qui est mis à mal dans les situations d'affections létales. Lors de l'aggravation, ce contrat premier ne tient plus, la stratégie thérapeutique devient inadaptée et l'équipe se situe dans une logique technique et non plus dans une relation de soins.

Afin de réajuster leur prise en soins, les soignants sont conduits à un repositionnement, à un remaniement de leurs représentations. Il s'agit pour les auteurs d'une compétence au renoncement qui ne se révèle jamais acquise et qui fait partie de la compétence des soignants en service curatif. Une des fonctions de l'équipe mobile de soins palliatifs est d'engager ou soutenir l'évolution de ce contrat psychique.

Une des conséquences de l'évolution de ce contrat est la décision d'orienter un patient dans une unité de soins palliatifs ou de le garder dans le service d'origine. Pour certaines équipes, cette modification du contrat s'avère tellement discordante, que le relais en Unité de Soins Palliatifs (USP) est cohérent. A partir d'une situation clinique, les auteurs montrent comment une Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) a accompagné une équipe curative dans le relais en USP, le changement de contrat dans ce cas correspondant à une perte narcissique trop lourde.

Par ailleurs, le décalage entre la temporalité psychique qui structure la position subjective du soignant et le temps réel de l'évolution somatique des patients, entraîne chez les soignants soit une forte agressivité dépressive et un niveau élevé de culpabilité, soit un déplacement des responsabilités.

Si au cours d'une prise en charge, il existe peu ou pas de lien entre les différents niveaux médico-psychologiques, il y a un ajustement à la réalité psychique du patient, la prise en soins est unifiée et unifiante et permet la persistance d'un sentiment de continuité d'être du patient. Le maintien d'un lien entre l'évolution du contrat psychique de soins et l'évolution somato-psychique du patient favorise ce sentiment d'unité.

Le travail de l'équipe mobile est de préserver cette articulation symbolique entre les divers niveaux de prise en charge.

Dans la clinique des soins palliatifs, le but visé est la continuité des soins, cependant celle-ci n'est pas garante de la préservation de la prise en charge, ni de l'étayage du sentiment de continuité d'être du patient; aussi particulariser le soin ne doit pas se confondre avec la prise en charge de la dimension subjective dans la relation soignant-soigné.

Une prise en charge médicale qui reste cohérente, c'est-à-dire qui rend possible une évolution du contrat psychique de soins, réalise un enjeu relationnel fondamental : celui de s'expérimenter dans la continuité psychique d'avec son identité de soignant permettant ainsi au malade de garder une place de sujet et donc de rester en lien avec un sentiment de continuité d'être. C'est dans ce mouvement croisé de continuités que l'individu est paradoxalement le plus confronté à la perte, la mort.

Les auteurs produisent ici une réflexion originale concernant le positionnement subjectif du soignant. Elles rappellent le poids de la subjectivité et des constants remaniements psychiques en jeu dans toute prise en soins. Ainsi, le concept de contrat psychique de soins et l'évolution de celui-ci éclaire de façon tout à fait intéressante les liens et les enjeux relationnels, si complexes, entre soignants et soigné. Il permet de mieux appréhender ce qui peut conduire une équipe à demander le transfert en USP ainsi que la fonction de soutien que revêt une EMSP. Un regret, cependant, concernant la forme : l'emploi important du vocabulaire psychanalytique peut rebuter un public non initié. Dommage.

Camille Baussant-Crenn, Psychologue clinicienne CFXB

Etre soignant, le devenir ou le rester… ? Réflexion autour de la clinique des Soins Palliatifs / Véronique Segonne, Diane Enrègle, Isabelle Triol. - Carnet psy, 2000, 57 : p.25-28

Les auteurs nous proposent, dans cet article, une réflexion sur l'"être soignant " et la fonction clinique propre à une équipe mobile de soins palliatifs.

Elles nous rappellent tout d'abord qu'être soignant ne se réduit pas à un savoir et à un savoir-faire ; il s'agit avant tout d'un positionnement subjectif. En cela, le sujet soignant s'inscrit dans une dynamique et remet en jeu constamment ce positionnement dans sa relation au réel de l'atteinte somatique. Une prise en charge ne peut être possible que lorsque les investissements psychiques du sujet malade et des sujets soignants convergent en un lieu qu'elles nomment " contrat psychique de soins ".

La constitution d'un tel lieu s'avère indispensable pour qu'une équipe puisse se reconnaître en tant que telle; ce lieu permet d'autre part l'instauration des limites d'un cadre dans lequel peut se définir un projet thérapeutique, enfin il fonde la relation soignant-soigné. C'est le contrat psychique de guérison, souvent originel, qui est mis à mal dans les situations d'affections létales. Lors de l'aggravation, ce contrat premier ne tient plus, la stratégie thérapeutique devient inadaptée et l'équipe se situe dans une logique technique et non plus dans une relation de soins.

Afin de réajuster leur prise en soins, les soignants sont conduits à un repositionnement, à un remaniement de leurs représentations. Il s'agit pour les auteurs d'une compétence au renoncement qui ne se révèle jamais acquise et qui fait partie de la compétence des soignants en service curatif. Une des fonctions de l'équipe mobile de soins palliatifs est d'engager ou soutenir l'évolution de ce contrat psychique.

Une des conséquences de l'évolution de ce contrat est la décision d'orienter un patient dans une unité de soins palliatifs ou de le garder dans le service d'origine. Pour certaines équipes, cette modification du contrat s'avère tellement discordante, que le relais en Unité de Soins Palliatifs (USP) est cohérent. A partir d'une situation clinique, les auteurs montrent comment une Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) a accompagné une équipe curative dans le relais en USP, le changement de contrat dans ce cas correspondant à une perte narcissique trop lourde.

Par ailleurs, le décalage entre la temporalité psychique qui structure la position subjective du soignant et le temps réel de l'évolution somatique des patients, entraîne chez les soignants soit une forte agressivité dépressive et un niveau élevé de culpabilité, soit un déplacement des responsabilités.

Si au cours d'une prise en charge, il existe peu ou pas de lien entre les différents niveaux médico-psychologiques, il y a un ajustement à la réalité psychique du patient, la prise en soins est unifiée et unifiante et permet la persistance d'un sentiment de continuité d'être du patient. Le maintien d'un lien entre l'évolution du contrat psychique de soins et l'évolution somato-psychique du patient favorise ce sentiment d'unité.

Le travail de l'équipe mobile est de préserver cette articulation symbolique entre les divers niveaux de prise en charge.

Dans la clinique des soins palliatifs, le but visé est la continuité des soins, cependant celle-ci n'est pas garante de la préservation de la prise en charge, ni de l'étayage du sentiment de continuité d'être du patient; aussi particulariser le soin ne doit pas se confondre avec la prise en charge de la dimension subjective dans la relation soignant-soigné.

Une prise en charge médicale qui reste cohérente, c'est-à-dire qui rend possible une évolution du contrat psychique de soins, réalise un enjeu relationnel fondamental : celui de s'expérimenter dans la continuité psychique d'avec son identité de soignant permettant ainsi au malade de garder une place de sujet et donc de rester en lien avec un sentiment de continuité d'être. C'est dans ce mouvement croisé de continuités que l'individu est paradoxalement le plus confronté à la perte, la mort.

Les auteurs produisent ici une réflexion originale concernant le positionnement subjectif du soignant. Elles rappellent le poids de la subjectivité et des constants remaniements psychiques en jeu dans toute prise en soins. Ainsi, le concept de contrat psychique de soins et l'évolution de celui-ci éclaire de façon tout à fait intéressante les liens et les enjeux relationnels, si complexes, entre soignants et soigné. Il permet de mieux appréhender ce qui peut conduire une équipe à demander le transfert en USP ainsi que la fonction de soutien que revêt une EMSP. Un regret, cependant, concernant la forme : l'emploi important du vocabulaire psychanalytique peut rebuter un public non initié. Dommage.

Camille Baussant-Crenn, Psychologue clinicienne UFXB