Dispositifs intraveineux de longue durée -Traitements invasifs à domicile - Soins palliatifs à domicile
Ce texte est issu d'une communication prononcée au congrès "Dispositifs intraveineux de longue durée - 3ème congrès" "Traitements invasifs à domicile - 1er congrès", Paris 26 et 27 octobre 2001, Centre des congrès de la Villette - Cité des sciences et de l'industrie, par Delphine Vitry, Infirmière, Centre François-Xavier Bagnoud.
Introduction
Rapprocher les termes "traitements invasifs" et "soins palliatifs" peut paraître surprenant, les soins palliatifs se définissant classiquement comme les moins agressifs possible, soucieux du confort du patient, privilégiant plutôt la qualité de vie que sa durée. Les traitements invasifs sembleraient plus indiqués dans une phase peu avancée de la maladie lorsqu'un espoir de guérison est encore possible et justifie la violence sous-entendue par ces mots.
Cette contradiction a été le point de départ d'une étude des pratiques quotidiennes de l'équipe soignante du centre François Xavier Bagnoud, spécialisée dans les soins palliatifs à domicile.
La prise en charge des patients en fin de vie nécessite un contrôle optimal de la douleur et des autres symptômes pénibles. En outre, le domicile impose aux soignants de travailler en permanence sous le regard des familles, regard souvent aiguisé par une longue histoire de souffrance et de maladie, regard parfois sidéré aussi par la rapidité d'une aggravation inconcevable.
Le choix du traitement, comme sa façon de l'administrer, doit alors répondre à des impératifs spécifiques. Il s'agit de prendre en compte la capacité de l'entourage de comprendre et d'adopter ce traitement afin de s'intégrer à l'environnement du patient en respectant son histoire.
Il est courant d'utiliser la métaphore de la guerre pour évoquer la maladie ou certains actes médicaux . En effet, nous nous battons contre le cancer ; nous mobilisons nos défenses immunitaires, la chimiothérapie matraque les cellules, la radiothérapie bombarde les tumeurs, il va maintenant falloir utiliser l'artillerie lourde, …et ça n'est que ce matin, après avoir lutté contre une longue maladie que Monsieur Z a cessé le combat…et qu'il est mort…Nous avons tous utilisé ou entendu ces expressions.
Il n'y a donc pas lieu de s'étonner devant des propositions de traitements invasifs, de soins invasifs, de matériel invasif.
Dans cette occupation massive du terrain par la maladie, les soins palliatifs ont-ils quelque chose à dire ?
Ils sont nés d'un cri de révolte contre des pratiques soignantes jugées excessives, acharnement ou abandon. Que peuvent-ils apporter dans l'exercice de soins quotidiens auprès de malades dont la guérison n'est plus possible et dont les jours sont comptés ?
Méthode
Dans la pratique courante de soins à domicile spécialisés en soins palliatifs, il semble que nous n'utilisons que très rarement les dispositifs intaveineux de longue durée (PAC), tout simplement parce que peu de malades en sont porteurs ; mais il semble aussi que lorsqu'un dispositif est en place, il est très volontiers utilisé.
Afin de vérifier cette hypothèse, une recherche a été menée dans le cadre d'un service d'hospitalisation à domicile spécialisé en soins palliatifs. Nous avons analysé 60 dossiers de malades pris en charge au cours de l'année 2000.
Cette étude, s'est appuyée sur les questions suivantes :
- quels sont les dispositifs que nous utilisons le plus couramment ?
- pour quels types de traitement ?
- quelle forme d'"invasion" tolérons-nous ?
- le contexte singulier du domicile, dans le cadre des soins palliatifs, intervient-il dans la prise de décisions concernant un traitement ?
Résultats
- Sur 60 malades, 12 étaient porteurs de sites implantables au moment de leur admission. 1 seul malade a fait l'objet d'une demande de pose de PAC de la part de son médecin traitant et de notre équipe.
- Sur 13 sites implantables, 7 ont été utilisés, 6 n'ont jamais servi dont 1 signalé d'emblée comme non fonctionnel.
- La voie sous-cutanée a été utilisée chez 20 malades : 18 qui n'avaient pas de PAC et 2 qui en avaient un mais chez qui cette voie a été préférée.
- A noter que 4 des 5 patients qui ont été hydratés ou alimentés par voie intraveineuse centrale l'ont été sur prescription émanant de médecins hospitaliers, autrement dit ce sont des patients qui sont rentrés chez eux perfusés ;
- 3 d'entre eux ont été déperfusés dans un délai de 24 heures à 5 jours suivant leur retour, et sont décédés à leur domicile sans avoir besoin d'être reperfusés, leur hydratation per os étant jugée satisfaisante ;
- Un seul a gardé ses perfusions une quinzaine de jours puis a été hospitalisé dans une U.S.P.
- Contrairement aux patients perfusés par voie veineuse, les 20 qui l'ont été par voie sous-cutanée ont conservé cette perfusion, qu'elle soit médicamenteuse ou d'hydratation, jusqu'à leur décès.
Discussion
Les hypothèses suivantes pourraient expliquer le petit nombre de patients porteurs de PAC :
- Un PAC a été posé dès les premières cures de chimiothérapie puis retiré à la fin de celles-ci. Une récidive intervient longtemps après, d'emblée gravissime, sans traitement possible.
- Le cancer est découvert tardivement, à un stade très avancé, polymétastatique, il n'y a pas de traitement possible ou bien le patient refuse tout traitement.
- Enfin, le patient ne présente pas de cancer mais une polypathologie liée au grand âge, il n'a dans ce cas aucune raison d'avoir un PAC.
L'utilisation de la voie intraveineuse a été indiquée dans les cas ci-dessous :
- Une hydratation ou une alimentation parentérale par voie centrale.
- L'administration d'antalgique, anxiolytique, mais aussi d'anticonvulsivant, antisécrétoire ou neuroleptique.
La voie sous-cutanée est une réelle alternative à la voie veineuse centrale dans les nombreux cas où celle-ci est absente et ne peut pas s'envisager du fait de la précarité de l'état du patient.
Elle convient à la plupart des traitements nécessaires à traiter les symptômes pénibles dans les dernières semaines de la vie.
Dans certains cas, elle peut lui être préférée pour plusieurs raisons :
- C'est une technique simple qui n'entraîne qu'un inconfort minime pour le patient (il y a tout de même une aiguille qui doit faire l'objet d'une surveillance attentive !) et peu d'inquiétude pour les familles ;
- Elle est sans risques ce qui peut libérer l'entourage d'une surveillance quasi obligatoire dans le cas d'une voie veineuse centrale ; ce qui peut ouvrir aussi, éventuellement, à l'entourage un espace de relation autre et le sortir d'une position de soignant-obligé ;
- Le fait que l'alimentation ne soit pas possible de cette façon impose par ailleurs au soignant un vrai dialogue avec le patient et sa famille à propos des indications des traitements, On sait combien les familles sont parfois pressantes en ce qui concerne la poursuite d'une alimentation devenue impossible, voire inutile ou refusée par le malade lui-même. Les interrogations qui surgissent à ce moment là sont souvent douloureuses et entraînent parfois une prise de conscience violente que la fin se rapproche. Il s'agit pour le soignant d'être présent aussi sur ce terrain là, terrain souvent escarpé et plein d'imprévus.
Conclusion
A domicile, l'adhésion de la famille, quand elle existe, et du malade, tant qu'il peut le faire, aux propositions thérapeutiques est un objectif de soins commun à toutes les situations.
Le soutien, que les soignants s'efforcent d'apporter dans la confrontation à l'inacceptable qu'est la mort, constitue l'autre aspect de notre prise en charge, indissociable du premier.
Ce n'est plus tant au combat contre la maladie qu'à une réflexion commune que les soignants sont invités, réflexion visant une cohérence des soins pour le meilleur confort possible.
La facilité d'administration que représente la voie intraveineuse centrale de même que la banalisation de certains gestes peut être un obstacle à cette réflexion.
Le rapport entre les bénéfices escomptés et les inconvénients redoutés doit guider l'orientation de tout traitement, de tout soin, ce rapport ne peut être établi qu'avec l'aide des observations de tous les intervenants.
Dans cette optique, les dispositifs intraveineux de longue durée peuvent représenter un progrès, leur présence ne dispense en aucun cas les équipes soignantes, quel que soit leur domaine d'activité, de la réflexion et de la concertation.
Delphine Vitry, Infirmière, Centre François-Xavier Bagnoud
Références bibliographiques
- BERGERAT, JP. - Soins à domicile chez le malade cancéreux / DUFOUR, P. ; OBERLING, F. ; Services d'onco-hématologie et d'oncologie médicale des hôpitaux de Strasbourg. - Paris : John Libbey Eurotext, 1997. - 100 p.
- GUILLEMIN, Marie-claire. - Techniques de soins infirmiers / MICHEL, Christiane ; Ill. Anne-Marie SKYE. - Vélizy : Lamarre, 1998. - 213 p. - (Etudiants IFSI).
- DAWKINS, Linda . - A randomized trial of winged Vialon cannulae and metal butterfly needles [Essai aléatoire d'une canule et d'une aiguille à ailette métallique (épicrannienne)] / BRITTON, Doreen ; JOHNSON, Ian ; HIGGINS, Bernard ; DEAN, Taraneh. - In : International journal of palliative nursing, 2000, vol. 6, n° 3, p.110-116.
- DELLEMIJN, Paul L. . - Prolonged treatment with transdermal Fentanyl in neuropathic pain [Prolongement d'un traitement de Fentamyl transdermique pour des douleurs névropathiques] / VAN DUIJN, Hans ; VANNESTE, Jan A.L.. - In : Journal of pain and symptom management, 1998, vol. 16, n° 4, p.220-229.
- DOUGHERTY, Lisa . - The management of intravenous therapy in palliative care [La gestion d'une thérapie intraveineuse en soins palliatifs]. - In : International journal of palliative nursing, 1999, vol. 5, n° 4, p. 177-184.
- FAINSINGER, Robin L. . - Case presentation : when is palliative care alone appropriate ? [Cas clinique : dans quelle situation les soins palliatifs sont-ils seuls opportuns ?] / TE, Luis. - In : Journal of pain and symptom management, 1999, vol. 17, n° 6, p.446-447.
- HERNDON, Christopher M. . - Continuous subcutaneous infusion practices of United States hospices [Utilisation de la voie sous-cutanée dans les hospices aux Etats-Unis] / FIKE, David S.. - In : Journal of pain and symptom management, 2001/12, vol. 22, n° 6, p.1027-1034.
- Soigner et accompagner les personnes en fin de vie / HERVIER, Suzanne ; HIRSCH, Emmanuel ; RICHARD, Marie-Sylvie. - Soins, n° 573-574. - 80 p.
- HUNT, Roger . - A comparison of subcutaneous morphine and Fentanyl in hospice cancer patients [Comparaison de la morphine et du fentanyl sous-cutanés chez des patients cancéreux en soins palliatifs] / FAZEKAS, Belinda ; THORNE, david ; BROOKSBANK, Mary. - In : Journal of pain and symptom management, 1999, vol. 18, n° 2, p.111-119.
- Intérêt des chambres à cathéter implantables pour les traitements intraveineux au long cours. - In : La Revue Prescrire, 1998, 21-26 p. - (Les compilations Prescrire).
- KUMAR, K. Suresh . - Intravenous morphine for emergency treatment of cancer pain [Morphine en intraveineuse pour les traitements d'urgence de la douleur cancéreuse] / RAJAGOPAL, M. R. ; NASEEMA, A. M.. - In : Palliative Medicine, 2000, vol. 14, n° 3, p.183-188.
- LE MELAND-AMBROSI, Christine - Importance et utilisation de la voie sous-cutanée en gériatrie : étude faite à l'hôpital gériatrique du Val d'Azergues (Hospices civils de Lyon) / sous la dir. de LOCHER, F.. - 111 p Diplôme d'Etat : Pharmacie : Lyon, Université Claude Bernard - Lyon 1, Faculté de Pharmacie, : 1998
- MATHEW, Paul . - Subcutaneous methadone in terminally ill patients : manageable local toxicity [Méthadone sous cutanée utilisée chez les patients en maladie terminale] / STOREY, Porter. - In : Journal of pain and symptom management, 1999, vol. 18, n° 1, p.49-52.
- McNAMARA, Paul . - Use of midazolam in palliative care [Utilisation du midazolam en soins palliatifs] / MINTON, Michael ; TWYCROSS, Robert G.. - Extr. de : Palliative Medicine, 1991, n° 5, p. 244-249.
- MERCADANTE, Sebastiano . - Opioid poorly-responsive cancer pain : part 3 : clinical strategies to improve opioid responsiveness [La douleur cancéreuse réfractaire aux opioïdes : 3ème partie, stratégies cliniques pour augmenter la réponse aux opioïdes] / PORTENOY, Russell K.. - In : Journal of pain and symptom management, 2001/04, vol. 21, n° 4, p. 338-354.
- Méthodes d'hydratation artificielle pour des malades en fin de vie. - European journal of palliative care, 1997, vol. 4, n° 4, 124.
- MILLER, Mary . - Continuous subcutaneous infusion of morphine vs. hydrmorphone : a controlled trial [injection souscutanée continue de morphine versus hydromorphone : un essai contrôlé] / McCARTHY, Noel ; O'BOYLE, Giaran ; KEARNEY, Michael. - In : Journal of pain and symptom management, 1999, vol. 18, n° 1, p.9-16.
- MYSTAKIDOU, Kyriaki . - Continuous subcutaneous administration of high-dose Salmon Calcitonin in bone metastasis : pain control and Beta-endorphin plasma levels [Administration sous cutanée continu de heute dose de calcitonine saumonée dans des métastases des os : contrôle de la douleur et niveau du plasma beta-endorphine] / BEFON, Sofia ; HONDROS, Kostas ; KOUSKOUNI, Evagelia ; VLAHOS, Labros. - In : Journal of pain and symptom management, 1999, vol. 18, n° 5, p.323-330.
- La perfusion sous-cutanée : Réhydrater le sujet âgé à domicile. - In : La Revue Prescrire, 1998, 27-30 p. - (Les compilations Prescrire).
- SIXT, Marc - Utilisation de la voie sous-cutanée en soins palliatifs - 32 p Diplôme d'Université : Soins palliatifs et accompagnement du mourant : Lyon, Université Claude Bernard Lyon : 2000
- POURROT, Maurice - Perfusions et injections médicamenteuses par voie sous-cutanée : utilisation dans un service de gériatrie, recherche bibliographique et propositions de protocoles / sous la dir. de FILBET, Marilène. - 69 P Diplôme inter Universitaire : Soins Palliatifs et d'Accompagnement : Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1 : 2001
- SMITH FRANCK, Linda . - The use of intravenous opiods to provide analgesia in critically ill, premature neonates : a research critique [l'utilisation d'opioïdes en voie intraveineuse pour les enfants prématurés en phase critique] / MIASKOWSKI, Christine. - Tiré à part Journal of pain and symptom management, 1998, vol. 15, n° 1, p. 41-68.
- TRABACCHI, Ghislainer. - Dispositifs intraveineux de longue durée et soins à domicile : dossier. - Soins, novembre 2000, n°660, p.33-50. Bibliographie complète.
- WATTERS, Cathryn . - Avantages des soins à domicile au cours de la phase terminale d'une maladie. - European journal of palliative care, 1997, vol. 4, n° 3, 90-92.
- WILSON, Kathryn M. . - Stability of Midazolam and Fentanyl in infusion solutions [La stabilité du Midazolam et du Fentanyl dans une même solution] / SCHNEIDER, Jennifer J. ; RAVENSCROFT, Peter J.. - In : Journal of pain and symptom management, 1998, vol. 16, n° 1, p.52-58.
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